Pediatru online pe Dejeanul.ro – Malnutritia bebelusilor si copiilor mici(1-3 ani)

Deficitul ponderal sau greutatea sub media corespunzatoare varstei si/sau inaltimii reprezinta o cauza frecventa pentru care parintii se adreseaza medicului pediatru. De cele mai multe ori este vorba despre un usor deficit ponderal frecvent secundar unor greseli in alimentatie, greseli care determina un dezechilibru nutritional ce poate avea consecinte negative cu atat mai severe cu cat varsta copilului este mai mica. In situatii mai rare sunt boli asociate acute si/sau cronice care cauzeaza si intretin acest deficit ponderal.

Se impune o clarificare a terminologiei medicale, in primii trei ani de viata frecvent se foloseste termenul de DISTROFIE care semnifica o greutate sub valorile normale, pentru ca dupa varsta de 3 ani sa fie utilizat mai frecvent termenul de deficit ponderal sau malnutritie (proteica/protein-calorica). Sunt situatii cand se asociaza si un deficit statural (inaltime sub valorile considerate normale pentru varsta si sex) si atunci frecvent se foloseste termenul de hipotrofie staturo-ponderala.

Care sunt cauzele de malnutritie?

A. CAUZE ALIMENTARE :

1. Cantitative:

  • hipogalactie materna - depistata tardiv si incorect tratata ( pentru cresterea secretiei lactate se recomanda punerea la san a bebelusului cat de des, cresterea consumului de lichide, folosirea ceaiurilor de stimulare a lactatiei, si/sau medicatie doar la recomandarea medicului; nu se recomanda tratamentul cu MOTILIUM pentru cresterea secretiei lactate);
  • malformatii ale mamelonului (mamelon ombilicat), ragade, mastite - influenteaza indirect cantitatea de lapte pe care o consuma bebelusul, prezenta lor de multe ori impiedeca un aport corespunzator;
  • prematuritate, malformatii congenitaletraumatism la nastere : prezenta lor poate interfera cu capacitatea, puterea bebelusului de a suge.
  • dilutii necorespunzatoare ale formulelor de lapte praf;
  • diete de tranzitie prelungite dupa boli diareice acute; nu se intrerupe alaptarea in timpul bolii diareice; formulele de lapte praf pot fi inlocuite cu formule speciale, fara lactoza si astfel se poate continua alimentatia lactata.
  • diversificare tardiva - dupa varsta de 8-10 luni; o alimentatie lactata exclusiva dupa varsta de 6 luni poate duce la diverse carente alimentare care pot determina stagnare sau chiar scadere in greutate, laptele nemaiputand asigura singur la aceasta varsta necesarul de care are nevoie bebelusul.

2. Calitative:

  • dieta hipoproteica - frecvent prin folosirea in exces a fainoaselor(cereale) asa numita distrofie edematoasa prin exces de fainoase;
  • folosirea laptelui degresat/semidegresat pe durata lunga poate duce la carente de grasimi ce se vor reflecta si in carente de vitamine, in special A, D, E, K, vitamine liposolubile pentru absorbtia carora sunt necesare grasimile;
  • carente de glucide(zaharuri) - apare mai rar, atunci cand se foloseste lapte de vaca in locul formulelor de lapte praf iar acesta este insuficient zaharat(distrofia laptelui de vaca);
  • erori in diversificarea alimentatiei : absenta proteinelor de origine animala( carne, ou, peste) cu o alimentatie bogata in fainoase si dulciuri; regimul vegetarian nu este unul potrivit unui organsim in crestere chiar daca sunt oferite proteine din surse vegetale;

B. Malformatii congenitale, boli genetice:

  • malformatii bucofaringiene : buza de iepure, gura de lup,incoordonare faringiana;
  • malformatii cardiace : deficitul ponderal apare atat ca urmare a unui aport insuficient secundar unor dificultati de alimentatie cat si hipoxiei generalizate ce apare in unele malformatii cardiace;
  • malformatii gastro-intestinale: stenoza hipertrofica de pilor, volvulus gastric, atrezii duodenale, etc.
  • boli genetice de metabolism: deficit congenital de lactaza(intoleranta congenitala la lactoza), fibroza chistica(mucoviscidoza), boala celiaca (intoleranta la gluten), aminoacidopatii, etc.

C. Infectii acute/cronice:

Infectiile din primii ani de viata determina si intretin deficitul ponderal indiferent daca sunt respiratorii, intestinale sau cu alte localizari. Mecanismele prin care apare deficitul ponderal sunt multiple de la inapetenta, anorexie, pana la varsaturi, diaree, malabsorbtie intestinala secundara, etc. De asemenea este important un tratament corect al fiecarui episod infectios. Excesul de antibiotice atat de frecvent si deseori nejustificat are un rol major in tulburarile de natura digestiva, putand conduce chiar la atrofia mucoasei intestinale cu imposibilitatea absorbtiei principiilor nutritive.

D. Boli cronice asociate:

  • tulburari de deglutitie;
  • sindroame de malabsorbtie;
  • suferinte neurologice cronice;
  • boli organice cronice ( cord, plaman, ficat, rinichi);
  • tulburari de alimentatie de origine psihica: anorexie, bulimie,etc.

E. Carente psiho-sociale:

  • igiena deficitara, camera insalubra, supraaglomerata;
  • expunere insuficienta la aer ( foarte multi copii sunt privati de aer curat in special in anotimpul rece de frica infectiilor);
  • neglijarea orarului de masa;
  • carente afective; sunt dovezi clare in acest sens, foarte multi dintre copiii institutionalizati chiar daca sunt hraniti corespunzator au diverse tulburari de alimentatie ce deriva din lipsa de dragoste si afectiune.

Toate cauzele enumerate au efect maxim in primele luni de viata, atunci cand ritmul de crestere este unul alert, necesarul de nutrienti maxim. De asemenea exista o predilectie crescuta pentru infectii in primii ani de viata  secundar imaturitatii sistemului imun la care se adauga o labilitatea neuro-endocrina si metabolica precum si absenta unor depozite energetice care sa fie utilizate in situatiile critice.

Cum se apreciaza starea de nutritie?

Sunt mai multe criterii utilizate de medici pentru aprecierea cresterii si dezvoltarii, asa-numitele criterii antropometrice care iau in calcul cei mai fideli parametrii :

  • greutatea;
  • lungimea/inaltimea;
  • perimetrul cranian,perimetrul toracic,abdominal;
  • raportul intre lungimea trunchiului(in pozitie sezanda) si lungimea membrelor inferioare;
  • varsta osoasa;
  • variatia curbei de crestere sau mai exact determinarea vitezei de crestere (daca se monitorizeaza evolutia lungimii de la nastere);
  • talia genitorilor.

Acesti parametrii ar trebui determinati la fiecare evaluare a copilasului(lunar in primul an de viata, trimestrial pana la 3 ani) putand astfel depista din timp eventualele variatii atat in sensul deficitului ponderal cat si al excesului ponderal.De asemenea se recomanda inscrierea acestor valori pe curbele de crestere pentru o apreciere globala a starii de nutritie si/sau a dezvoltarii staturale.

GREUTATEA:

  • este de departe cel mai des parametru folosit pentru monitorizare atat in perioada de sugar cat si dupa aceea. Este important ca nou-nascutul sa fie cantarit de 2-3 ori pe saptamana, urmand ca din cea de-a doua luna de viata, cantarirea sa se faca saptamanal pana la varsta de 6 luni, bineinteles daca nu exista situatii cand se impune o monitorizare mai frecventa a greutatii. Dupa varsta de 6 luni si pana la 1 an cantarirea se face de doua ori pe luna, urmand ca dupa primul an de viata si pana la 3 ani sa se efectueze trimestrial. Dupa varsta de 3 ani copilasul trebuie cantarit semestrial daca nu sunt probleme legate de obezitate sau deficit ponderal. Este importanta cantarirea periodica tocmai pentru a sesiza variatiile care pot sa apara si astfel sa fie luate masurile care se impun.
  • evolutia greutatii: in primul an de viata are loc o crestere extraordinara, teoretic la varsta de 1 an ajung sa-si tripleze greutatea de la nastere: in prima luna cresc in medie 500g/luna (se ia in calcul greutatea de la nastere si nu cea cu care iese din maternitate), in urmatoarele 3 luni sporul este de aproximativ750g/luna, pentru ca in urmatoarele 4 sa scada la 500 g/luna, iar in ultimele 4 luni ajung sa creasca doar 250g/luna. Dupa varsta de 1 an ritmul de crestere scade, in medie copilasii crescand cu 200-250g/luna. De la 2 si pana la 6 ani cresc in medie cu 2 kg/an, pentru ca dupa varsta de 6 ani si pana la 10 ani la baieti, respectiv 12 ani la fete plusul sa fie de 3-3,5kg/an. Exista si o formula mai simpla de calcul, mai mult orientativa, dar care se poate folosi pentru o valoare estimativa a greutatii pentru o anumita varsta : G= 9+2 x varsta(ani). Acestea sunt niste valori medii si niciodata nu se interpreteaza singure ci corelate in primul rand cu talia copilului, “bagajul” genetic si/sau eventualele afectiuni asociate.

In primii ani( 0-30/36luni) de viata se folosesc doi indici pentru a aprecia greutatea, unul dintrei ei Indicele Ponderal reprezinta raportul intre greutatea actuala a copilasului si greutatea ideala raportata la greutatea de la nastere, valorile normale ale indicelui incadrandu-se in intevalul 0,9-1,1. In functie de valorile acestui indicator, malnutritia(distrofia) se imparte in 3 grade:

Grad I : Indice ponderal - 0,89-0,76

Grad II: Indice ponderal - 0,75-0,61

Grad III:Indice ponderal – mai mic de 0,60

Celalalt indice folosit, se numeste Indice Nutritional si reflecta mult mai fidel dezvoltarea copilului deoarece ia in calcul si lungimea acestuia, corelandu-se mult mai bine cu suprafata corporala si cu metabolismul bazal; acest indice poate fi calculat doar de medic pe baza unor tabele in care sunt redate greutatile ideale ce corespund anumitor lungimi.Acest indicator permite o mai buna clasificare a copiilor cu malnutritie semnificativa:

Grad I : Indice nutritional - 0,89-0,81

Grad II: Indice nutritional - 0,80-0,71

Grad III: Indice nutritional – mai mic de 0,7

Valorile normale se incadreaza intre 0,9 si 1,1. Pentru valori situate intre 1,1 si 1,2 se foloseste termenul de suprapondere iar valorile ce depasesc 1,2 permit formularea diagnosticului de obezitate(paratrofie este termenul medical folosit in primii ani de viata).

Pe langa determinarea greutatii si calculul acestor indici exista si alti indicatori antropometrici care se folosesc in evaluarea starii de nutritie insa acestia constituie de departe baza care se foloseste atunci cand in cabinet se prezinta un copil cu probleme de greutate in primii trei ani de viata.

Pe langa examinarea clinica uneori sunt necesare si analize de sange, scaun, urina pentru a evalua eventualele deficiente nutritionale:

  • hemoleucograma completa, sideremie(fier), feritina- utile pentru a obiectiva o eventuala anemie nutritionala;
  • proteine totale, electroforeza proteinelor;
  • evaluarea functiei ficatului (transaminaze, fosfataza alcalina, etc) si rinichiului (uree, creatinina, ionograma urinara, examen sumar de urina, etc);
  • ionograma serica( sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, fosfor);
  • colesterol, trigliceride;
  • status imunologic: IgA, IgM, IgG.
  • examen de scaun, proba de digestie, examen coproparazitologic, coprocultura, etc.

Aceste determinari sunt necesare de la caz la caz, in functie de aspectul clinic, de alimentatia pana in prezent, de eventualele boli asociate. In formele severe acestea sunt mult mai complexe pentru a decela toti factorii favorizanti/predispozanti.

Care sunt formele de malnutritie?

Cele mai frecvente forme, sunt formele usoare si medii care sunt relativ bine suportate si care nu necesita interventie medicala foarte agresiva.Astfel este vorba despre:

1. Malnutritia protein-calorica - este prezent un deficit atat caloric cat si de proteine ce afecteaza in primul rand tesutul adipos, mai exact slaba reprezentare a acestuia corelat cu un tesut muscular mai putin dezvoltat; inaltimea nu este afectata decat atunci cand se prelungeste foarte mult in timp carenta protein-calorica; aspectul general este cel al unui copil slab; la deficitul ponderal se asociaza frecvent si o carenta de fier(anemie nutritionala), anemie megaloblastica(prin deficit de acid folic) si rahitism carential/sechelar. Este crescuta sisusceptibilitatea la infectii, tegumentele sunt mai aspre, pot sa apara distrofii unghiale, precum si o fragilitate a firului de par, toate acestea frecvent se datoreaza unor carente polivitaminice.

a) Malnutritia protein-calorica grad I :

  • Indice ponderal(IP): 0,89-0,76, Indice nutritional(IN): 0,89-0,81;
  • deficitul ponderal este sub 25% raportat la greuatatea ideala;
  • curba ponderala este stationara sau lent ascendenta;
  • talia este normala pentru varsta si sex;
  • tesut adipos redus pe abdomen si torace(“se vad coastele”);pliu cutanat abdominal sub 1,5cm;aspectul general este cel al unui copil slab;
  • tonsus muscular usor diminuat(muschi moi);
  • tegumente normal colorate sau usor palide;
  • activitate psiho-motorie normala, fara retard in achizitiile motorii;
  • prognostic favorabil cu recuperare completa.

b) Malnutritie protein-calorica grad II:

  • Indice ponderal(IP): 0,75-0,6, Indice nutritional(IN): 0,80-0,71;
  • deficitul ponderal este cuprins intre 25 si 40% raportat la greutatea ideala;
  • curba ponderala este  lent descendenta(scade in trepte);
  • talia este normala pentru varsta si sex;
  • tesut adipos aproape absent pe abdomen si torace, redus la nivelul membrelor;pliu cutanat abdominal sub 0,5cm; aspectul general este cel al unui copil foarte slab;
  • tonsus muscular diminuat (copil hipoton); pot fi prezente unele ticuri motorii;
  • tegumente palide, frecvent uscate;
  • rezistenta scazuta la infectii; infectiile au o evolutie lenta, frecvent trenanta, ingreunand recuperarea nutritionala;
  • prognostic favorabil insa recuperarea este de durata.

C) Malnutritia protein-calorica grad III : – forma severa de malnutritie care necesita obligatoriu internare in spital. Prognosticul nu este favorabil intotdeauna iar recuperarea poate lasa sechele in special neurologice.

2. Malnutritia proteica- este o situatie particulara in care cauza principala o constituie calitatea alimentelor consumate, numarul de calorii per 24 de ore fiind unul corespunzator; in aceasta situatie nu exista repercursiuni asupra cresterii staturale, pentru ca, caloriile provenite prin alimentatie sunt consumate in procesul de crestere.Si in aceasta situatie imunitatea are de suferit.

Formele severe de malnutritie( marasm, kwashiorkor) sunt impresionante si se intalnesc frecvent in tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare dar si in tarile dezvoltate acolo unde nu se pot asigura conditii socio-economice adecvate.

Forme particulare de malnutritie:

  • distrofia de fainos: apare frecvent datorita excesului de fainose din dieta ( cereale introduse precoce in alimentatie, gris in lapte, mucilagiu de orez, biscuiti cu lapte/ceai, paine cu lapte/ceai,etc) in detrimentul altor nutrienti;initial dezvoltarea ponderala este una corespunzatoare insa cu timpul apar edemele hipoproteice(retentie de apa secundar unor deficite proteice), astenia, adinamia iar in formele severe anorexia.
  • malnutritia edematoasa: apare frecvent atunci cand sunt asociate tulburari de absorbtie; aspectul tipic este de copilas foarte slab insa cu un abdomen proeminent; tipice sunt intoleranta la gluten(boala celiaca) si fibroza chistica(mucoviscidoza);
  • distrofia laptelui de vaca: apare in special in mediul rural unde bebelusii sunt hraniti exclusiv cu lapte de vaca (nediluat, nezaharat), la care diversificarea se face fie precoce(duce la tulburari digestive cu malabsorbtie consecutiva) fie tardiva, foarte multi dintre bebelusi consumand exclusiv lapte de vaca pana la 1 an, uneori chiar si mai mult.Initial copilul are un aspect paratrofic(mai grasut) insa tegumentele sunt palide, exista transpiratii abundente si o susceptibilitate crescuta la infectii.

Cum se trateaza?

Avand in vedere complexitatea tratamentului, mai ales in formele medii si severe nu am sa insist foarte mult asupra acestuia cu atat mai mult cu cat acesta este unul individualizat, de la caz la caz, in functie de gradul deficitului ponderal si/sau de eventualele boli asociate.

Principii generale:

  • dieta hipercalorica cu 1/4-1/2 mai mare decat necesarul pentru varsta; de asemenea frecvent este necesara o dieta hiperproteica, aplicate progresiv in functie de toleranta digestiva; aceste diete se recomanda de medicul pediatru si sufera variatii pe masura ce carentele se corecteaza; uneori, in cazurile severe este necesara internarea in spital cu nutritie pe sonda sau nutritie enterala.
  • orar regulat al meselor, cu mese dese, fractionate cantitativ;
  • corectarea carentelor de vitamine si minerale prin administrarea de suplimente de Fier, Calciu, Magneziu, Zinc, diverse vitamine; aceste suplimente se recomanda a se administra strict la recomandarile pediatrului in doze bine stabilite;
  • corectarea cauzelor care au condus la instalarea deficitului ponderal, tratamentul promt al infectiilor, administrarea de medicamente ce cresc capacitatea de aparare a organsimului;
  • terapie emotional-afectiva in situatiile in care se impune.

In formele usoare, cele mai frecvente, este important un diagnostic corect si un tratament recuperator bine condus. Asadar e foarte important daca aveti un copil mai slabut sa solicitati un consult pediatric in urma caruia se va stabili cu certitudine daca este vorba sau nu de un deficit ponderal. Este important de asemenea sa nu administrati suplimente de vitamine sau minerale decat la recomandarea pediatrului.

Cum putem preveni instalarea deficitului ponderal?

Profilaxia tulburarilor de nutritie, atat a deficitului ponderal cat si a obezitatii este posibila printr-o ingrijire si alimentatie corecta, sub atenta supraveghere a medicului care prin examinarile de bilant poate evidentia timpuriu situatiile care necesita interventie medicala.

Pentru bebelusii sanatosi, fara malformatii sau boli cronice asociate se recomanda:

  • alimentatie exclusiv naturala pana la varsta de 6 luni; nu se asociaza formule de lapte praf  fara un consult medical si fara o evaluare corecta a secretiei de lapte matern. Sunt rare situatiile in care mamica nu poate alapta insa de multe ori suprapunerea colicilor abdominale si plansul bebelusului, precum si presiunile anturajului sunt cauze frecvente de introducere prematura a formulelor de lapte praf;
  • alimentatia  mixta/artificiala se administreaza strict la recomandarea medicului; formula de lapte praf trebuie recomandata de medic, fiind situatii cand sunt necesare formule speciale si de aceea sfatul medicului este cel care primeaza;dilutiile trebuie sa fie corespunzatoare, respectand intocmai instructiunile de preparare; laptele de vaca nu se recomanda in primii doi ani de viata;
  • diverisificare corecta: incepand cu varsta de 6 luni la un bebelus sanatos cu greutate normala pentru varsta. Pana la varsta de 6 luni nu au nevoie de suplimentare cu ceai, sucuri de fructe si nici alte preparate, atat laptele de mama cat si formulele de lapte praf pot satisface necesarul energetic;
  • evitarea excesului de lapte si fainos;
  • tratament corect al episoadelor diareice, cele care prin natura evolutiei lor pot duce la scaderi in greutate si la intretinerea deficitului ponderal prin afectarea capacitatii de absorbtie a intestinului;nu se mai recomanda dietele de tranzitie prelungite, laptele de mama poate fi continuat pe durata episodului diareic(chiar se recomanda) iar formula de lapte praf trebuie inlocuita cu una fara lactoza; astfel se evita acele diete restrictive bazate doar pe supa clara de morcov si mucilagiu de orez.
  • alimentatie echilibrata si diversificata dupa varsta de 1 an (alimentatia copilului mic: 1-3 ani);
  • evitarea administrarii de vitamine si minerale si prezentarea la medic in situatii de apetit capricios si/sau redus, eventual stagnare in greutate sau chiar curba ponderala descendenta.

Articol Dr. Delia CHIRA, medic specialist pediatrie (www.pediatrucluj.ro)

Articol vizualizat de 733 ori

Share
Dejeanul.ro nu isi asuma raspunderea pentru continutul comentariilor, dar isi rezerva dreptul de a le modera. Intreaga raspundere pentru continutul acestora ii revine autorului

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile necesare sunt marcate *

Current day month ye@r *

Pentru a continua, apasa ESC sau asteapta 10 secunde